Wniosek o rekompensatę pieniężną dla strażaka OSP

Prawo

administracyjne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o rekompensatę dla strażaka OSP, zacznij od miejscowości, daty, imienia, nazwiska, adresu, PESELu i telefonu. Podaj adresy komendantów PSP. Określ podstawę prawną i zaznacz, czy wnioskujesz o rekompensatę, czy wyrównanie. Wskaż przyczynę i datę wypadku, sygnaturę protokołu, rodzaj i okres niezdolności do pracy oraz dokument ją potwierdzający. Wybierz adres korespondencji i sposób odbioru pieniędzy (przelew lub odbiór osobisty). Podaj cel przetwarzania danych i podpisz wniosek. Załącz protokół powypadkowy i dokument o niezdolności do pracy. Do wniosku o wyrównanie dołącz dokument potwierdzający wysokość świadczenia.

Dane

adres, adres komendanta powiatowego (miejskiego), adres komendanta wojewódzkiego, bank/instytucja, cel przetwarzania danych, data, data rozpoczęcia niezdolności do pracy, data wypadku, data zakończenia niezdolności do pracy, dokument potwierdzający, dokument potwierdzający niezdolność do pracy (załącznik), dokument potwierdzający wysokość świadczenia, firma, imię, instytucja (odbiór osobisty), miejscowość, nazwisko, numer rachunku, okres, pesel, podstawa prawna, przyczyna wypadku, rodzaj świadczenia, sygnatura, telefon/inne dane kontaktowe