Zgoda na potrącenie odpłatności za pobyt w DPS z zasiłku

Prawo

cywilne

Kategoria

zgoda

Instrukcja

Wypełnij formularz swoimi danymi: imię, nazwisko, adres, miejscowość i data. Koniecznie podaj nazwę i miejscowość urzędu, do którego kierujesz zgodę. Kluczowe są dane dotyczące placówki (nazwa, miejscowość, numer rachunku) oraz świadczenia (rodzaj, sygnatura i data decyzji o przyznaniu). Wpisz kwotę odpłatności i dane decyzji o jej ustaleniu (data i sygnatura). Podstawa prawna jest również wymagana. Po wypełnieniu, sprawdź dane i podpisz dokument.

Dane

adres, data, imię, kwota, miejscowość, nazwa placówki, nazwa urzędu, nazwisko, numer rachunku bankowego, podstawa prawna, rodzaj świadczenia, sygnatura