Wniosek o podjęcie interwencji w związku z przemocą w rodzinie

Prawo

karne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o interwencję w sprawie przemocy, podaj najpierw datę, swoje dane i adres komisariatu. Priorytetowo opisz sytuację przemocy: kto, kiedy, gdzie i jakiej przemocy doświadczył (fizyczna, psychiczna itp.). Podaj dane kontaktowe wszystkich osób: ofiary, sprawcy, świadków i zgłaszającego. Wskaż podjęte działania pomocowe (np. schronienie, terapia). Koniecznie załącz "Niebieską Kartę" i inną dokumentację. Na końcu podpisz i wymień załączniki.

Dane

adres, adres instytucji, adres komisariatu policji, adres osoby doświadczającej przemocy, adres osoby stosującej przemocy, adres osoby zgłaszającej, adres świadka/uczestnika, czas, data, data ustawy, dokument, działania podjęte na rzecz osoby/rodziny, firma, imię, imię osoby doświadczającej przemocy, imię osoby stosującej przemoc, imię osoby uprawnionej, imię osoby zgłaszającej, imię świadka/uczestnika, nazwisko, nazwisko osoby doświadczającej przemocy, nazwisko osoby stosującej przemocy, nazwisko osoby uprawnionej, nazwisko osoby zgłaszającej, nazwisko świadka/uczestnika, okoliczności powzięcia podejrzenia, opis sytuacji, podpis, sygnatura dz.u., telefon osoby doświadczającej przemocy, telefon osoby stosującej przemoc, telefon osoby uprawnionej, telefon osoby zgłaszającej, telefon świadka/uczestnika