Decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej

Prawo

medyczne

Kategoria

decyzja

Instrukcja

Wypełniając formularz decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, koniecznie uzupełnij dane firmy wydającej decyzję (nazwa, adres), datę i numer decyzji. Podaj imię, nazwisko, PESEL i adres pracownika, nazwę i numer choroby zawodowej. Określ podstawę prawną, dane orzeczenia lekarskiego (numer, datę, wystawcę), nazwę i adres firmy narażenia oraz stanowisko pracy. Dodaj informacje o okresie narażenia i czynniku szkodliwym. Uzupełnij podpis, pouczenie (instytucje I i II instancji) oraz ewentualne dodatkowe informacje. Priorytetem są dane pracownika, choroby i firmy narażenia.

Dane

adres, choroby, dodatkowe informacje, firma, imię, informacje dodatkowe, instytucja, nazwisko, numer, okres, pesel, podpis, podstawa prawna, stanowisko, sygnatura