Decyzja o stwierdzeniu wygaśnięcia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

decyzja

Instrukcja

Wypełniając formularz, koniecznie podaj adres firmy, datę decyzji, nazwę firmy, dane adresata (imię, nazwisko, adres). Uzupełnij podstawę prawną decyzji, stanowisko i upoważnienie osoby decydującej, temat decyzji oraz uzasadnienie wygaśnięcia świadczeń (z odniesieniem do sytuacji wnioskodawcy). Wskaż urząd, termin i sposób odwołania. Priorytetowe są dane firmy, adresata i uzasadnienie decyzji. Dodaj informację o zrzeczeniu się odwołania i podpis. Kopię otrzymuje wnioskodawca.

Dane

adres, decyzja, firma, imię, informacja o możliwości zrzeczenia się odwołania, nazwisko, okres, podpis, podstawa prawna, stanowisko, temat decyzji, termin, urząd, uzasadnienie decyzji