Deklaracja wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

deklaracja

Instrukcja

Wypełnij pola: numer załącznika, stanowisko, imię, nazwisko, datę urodzenia, PESEL i adres zamieszkania. Dla dziecka/osoby ubezwłasnowolnionej: dane opiekuna. Wybierz świadczeniodawcę (nazwa, adres) i lekarza (imię, nazwisko). Zaznacz, który to wybór w roku (pierwszy, drugi, kolejny). Podaj datę i podpisz. Dane opiekuna są kluczowe dla dziecka/osoby ubezwłasnowolnionej.

Dane

adres, data, firma, imię, nazwisko, numer, objaśnienie_1, objaśnienie_2, objaśnienie_3, objaśnienie_4, objaśnienie_5, pesel, przyczyna_specyficzna_dla_lekarza, rok, stanowisko, sygnatura, telefon