Wniosek o kwalifikację do programu lekowego Leczenie pacjentów z kardiomiopatią

Prawo

medyczne

Kategoria

dokumentacja

Instrukcja

Wypełniając wniosek o kwalifikację do programu Leczenie pacjentów z kardiomiopatią, koniecznie uzupełnij dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, data) oraz jednostki kierującej. W sekcji B zaznacz odpowiedzi TAK/NIE przy kryteriach kwalifikacji, uzasadniając NIE. W sekcjach C i D wpisz wyniki badań i konsultacji. Podaj nazwę leku i zaznacz decyzję. Lekarz i pacjent muszą podpisać wniosek. Priorytetowe są dane pacjenta, wyniki badań i decyzja. Uzupełnij też nazwę choroby (kardiomiopatia) i programu.

Dane

adres, adres strony internetowej, cel przetwarzania danych, choroba, data, decyzja, firma, imię, kod icd 10, kod icd 9 cm, kryterium 1, kryterium 2, kryterium 3, kryterium 4, kryterium 5, kryterium 6, kryterium 7, kryterium 8, nazwa badania, nazwa badania/konsultacji, nazwa jednostki kierującej, nazwa leku, nazwa programu, nazwisko, opis procedury, pesel, podpis lekarza, podpis pacjenta, podpis przewodniczącego zespołu koordynacyjnego, podstawa prawna, prawa pacjenta, przepisy dotyczące ochrony danych osobowych, specjalizacja lekarza, sposób przedłożenia wniosku, sygnatura, uwagi, wpisz lub "nie dotyczy", wynik