Wzory wniosków o kwalifikację do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni

Prawo

medyczne

Kategoria

dokumentacja

Instrukcja

Wypełniając wniosek o kwalifikację do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni, koniecznie podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia i płeć. Wskaż nazwę jednostki, wnioskowany lek, wynik badania genetycznego i typ choroby. Zaznacz dotychczasowe leczenie, podaj nazwę i wynik skali funkcjonalnej. Odpowiedź na pytania o stan zdrowia, uczulenia i choroby współistniejące. Uzupełnij wyniki badań laboratoryjnych i opisz stan pacjenta. Podpisz i podaj datę. Pacjent/opiekun musi podpisać oświadczenie i podać datę. Priorytet: dane pacjenta, wynik badania genetycznego, typ choroby, stan pacjenta.

Dane

badanie 1, badanie 2, badanie 3, badanie 4, badanie 5, badanie 6, badanie 7, badanie 8, badanie 9, choroba, choroby, dane medyczne, firma, imię, informacja o administratorze danych osobowych i rodo, inny, kod icd, lek 1, lek 2, lek 3, nazwa leku, nazwa skali, nazwisko, okres, opis, opis badania, pesel, podpis, przepisy prawne, pytanie dotyczące stanu zdrowia, pytanie dotyczące uczulenia/nadwrażliwości, płeć, typ 1, typ 2, typ 3, wynik, wynik badania