Wzór Wywiadu Epidemiologicznego

Prawo

medyczne

Kategoria

formularz

Instrukcja

Wypełnij nagłówek: tytuł dokumentu i numer załącznika. Podaj tytuł wywiadu, imię, nazwisko i dodatkowe dane osoby ankietowanej. Uzupełnij punkty 1-3. W punkcie 4 szczegółowo opisz miejsce i okres wraz z danymi z podpunktów a-e. Wybierz odpowiednie opcje w punktach 5-7. W punkcie 8 i 9 zwróć uwagę na podopcje i ewentualny opis. W punkcie 10 podaj liczbę, czas i okres. Dokładnie opisz punkty 11-13, podając przyczynę w punkcie 13. Na końcu podpisz, podaj datę i opieczętuj.

Dane

czas, dane (2), dane (3), dane (często pkt 8), dane (opcja 2 pkt 6), dane (opcja 3 pkt 6), dane (opcja e pkt 8), dane (pkt 9), dane (sporadycznie pkt 8), data, dodatkowe dane, imię, inne, inne metody lub preparaty, liczba, miejsce, nazwisko, nieregularnie, numer załącznika, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, opcja a, opcja b, opcja c, opcja d, opcja e, opis, pieczątka, podpis, przyczyna, regularnie, tytuł, tytuł dokumentu, wcale