Informacja o kontynuacji leczenia w ramach RDTL

Prawo

medyczne

Kategoria

informacja

Instrukcja

Wypełniając wniosek o kontynuację leczenia RDTL, koniecznie podaj: dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL lub inny dokument), dane świadczeniodawcy (nazwa, adres, NIP, REGON, nr umowy z NFZ, nr prawa wykonywania lekarza), informacje o leku (nazwa, kod, dawka, ilość, sposób dawkowania, koszt) oraz kod ICD-10 choroby. Priorytetem jest potwierdzenie skuteczności leczenia w dokumentacji i podpisy lekarza i przedstawiciela placówki. W przypadku braku PESELu pacjenta, podaj dane opiekuna. Uzupełnij numer kontynuacji RDTL.

Dane

adres, data, dawka, długość_cyklu, firma, ilość, imię, kod_icd10, kod_produktu, koszt, liczba_podań, nazwa_handlowa, nazwa_międzynarodowa, nazwisko, nip, pesel, podpis_lekarza, podpis_przedstawiciela, postać, płeć, regon, sposób_dawkowania, sygnatura