Ankieta epidemiologiczna

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełnij ankietę epidemiologiczną. Podaj imię, nazwisko, numer PESEL (lub inny identyfikator), telefon i email. Zaznacz czy miałeś kontakt z osobą chorą lub przebywającą w określonym miejscu/regionie (pytania 1 i 2). Zaznacz występujące objawy (pytanie 3). W tabeli wpisz datę i złóż podpis. Najważniejsze: dane osobowe, kontakt, informacje o potencjalnym narażeniu.

Dane

czytelny podpis, dane identyfikacyjne 1, dane kontaktowe 1, dane kontaktowe 2, data, dodatkowe informacje, imię, miejsce/region, nazwisko, objaw 1, objaw 2, objaw 3, okres czasu, zdarzenie/chorobę