Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełnij dane pacjenta (część A): PESEL, imię, nazwisko, wiek, adres, telefon, numer identyfikacyjny badania i datę badania. Zaznacz źródło informacji o badaniu. W części B podaj wzrost, wagę, BMI i odpowiedz na pytania 1-6. Szczególnie ważne są informacje o kolonoskopii, raku jelita grubego w rodzinie, lekach rozrzedzających krew i paleniu papierosów. W części C zaznacz oświadczenia, podaj miejscowość, datę i podpisz. Część D wypełnia lekarz. Część F (zgoda na dane) jest opcjonalna.

Dane

adres, bmi, choroby, czas, data, data_rozporządzenia, email, ilosc, imię, kod_pocztowy, lek, masa, miejscowość, nazwisko, nfz, numer_dyrektywy, numer_pytania, numer_rozporządzenia, okres, opis, osrodek, pesel, procent, rok, rozmiar, skrot, sygnatura, telefon, wiek, wzrost