Ankieta medyczna dla pacjenta fizjoterapii

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełnij ankietę medyczną: imię, nazwisko, PESEL/identyfikator i adres to podstawa. Określ cel ankiety i datę. Szczególnie ważne są informacje o implantach, elementach sztucznych/elektronicznych w ciele, chorobach (onkologiczne, skóry, nadciśnienie, problemy z krzepnięciem), żylakach i przyjmowanych lekach. Oceń ból i opisz stan funkcjonalny. Podpisz oświadczenie. Na końcu dodaj ewentualne informacje i podpisz ankietę wraz z fizjoterapeutą.

Dane

adres, cel ankiety, data, dodatkowe informacje/instrukcje, imię, jakie leki pan/pani przyjmuje, krzepnięcie, nazwisko, okolica bólu, opis stanu funkcjonalnego, pesel/identyfikator, pytanie dotyczące elementów elektronicznych, pytanie dotyczące elementów sztucznych, pytanie dotyczące elementów w uzębieniu, pytanie dotyczące implantów, pytanie o choroby onkologiczne, pytanie o choroby skóry, pytanie o nadciśnienie, pytanie o przyjmowane leki, pytanie o żylaki, rodzaj terapii, stanowisko osoby podpisującej, treść oświadczenia