Ankieta świadczeniobiorcy w profilaktyce gruźlicy

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Wypełnij dane świadczeniodawcy (nr umowy) i tytuł ankiety. Podaj swoje dane osobowe: imię, nazwisko, płeć, wiek, identyfikator, adres i kontakt. Odpowiedz na wszystkie pytania "tak" lub "nie", zwracając uwagę na pytania dodatkowe. Podpisz zgodę na przetwarzanie danych i ankietę. Sprawdź adres. Na końcu odpowiedz na ostatnie pytanie, podpisz się i podaj datę. Najważniejsze: dane osobowe, odpowiedzi na pytania i podpisy.

Dane

adres, data i podpis pracownika, identyfikator, imię, kod pocztowy, kontakt, miejscowość, nazwisko, nr lokalu, nr mieszkania, nr umowy z, odpowiedź, poczta, podpis osoby, płeć, ulica, wiek, zawód