Kwestionariusz samooceny trudności w zakresie funkcjonowania

Prawo

medyczne

Kategoria

kwestionariusz

Instrukcja

Na początku wpisz WIELKIMI LITERAMI imię, nazwisko i PESEL/inny identyfikator. Zaznacz, czy możesz dokonać samooceny. Jeśli nie, podaj przyczynę. W sekcji III powtórz dane osobowe (imię, nazwisko, identyfikator, seria i numer dokumentu - jeśli bez PESEL). Oceń ogólny stan funkcjonowania (sekcja IV). Wskaż, czy korzystasz z technologii wspomagających (sekcja V). Opisz dolegliwości (sekcja VI). Dla każdej czynności w sekcji VII zaznacz odpowiednią opcję i dodaj ewentualne informacje. Priorytet: dane osobowe i ocena zdolności wykonywania czynności.

Dane

dolegliwości utrudniające funkcjonowanie, identyfikator, imię, inny identyfikator, kiedy dokument nie może być wypełniony, nazwa czynności, nazwa dokumentu, nazwisko, ogólna ocena funkcjonowania, opis opcji 1, opis opcji 2, opis opcji 3, opis opcji 4, opis osoby, opis przypadków, pesel, pytanie o technologię wspomagającą, seria i numer dokumentu tożsamości, skrócona nazwa dokumentu, sygnatura, tytuł dokumentu, tytuł sekcji dotyczącej niemożności wypełnienia, zdolność wykonywania czynności - obszar