Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

notatka

Instrukcja

Wypełniając wniosek o dokumentację medyczną, koniecznie podaj swoje dane: imię, nazwisko, PESEL, adres i telefon. Wskaż, jaką dokumentację chcesz otrzymać (np. kserokopię) i z jakiego okresu leczenia. Jeżeli wniosek dotyczy innej osoby, podaj jej dane (imię, nazwisko, PESEL) oraz swoją relację z nią (np. matka). Określ preferowany sposób odbioru (np. odbiór osobisty). Nie zapomnij o dacie i podpisie. Pamiętaj o pieczątce placówki medycznej.

Dane

adres, data, forma udostępnienia dokumentacji, imię, nazwa oddziału, nazwisko, okres leczenia, pesel, relacja z pacjentem, sposób odbioru dokumentacji, telefon