Opinia konsultanta w sprawie RDTL

Prawo

medyczne

Kategoria

opinia

Instrukcja

Wypełniając wniosek o opinię konsultanta RDTL, bezwzględnie podaj dane konsultanta (imię, nazwisko, specjalizacja, NPWZ, status), świadczeniodawcy (nazwa, adres, NIP, REGON) i świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, PESEL lub inny dokument). Koniecznie określ chorobę (kod ICD-10), dane leku (nazwa, GTIN, dawka, postać, ilość, sposób dawkowania, okres terapii, koszt) i uzasadnij wniosek. Zaznacz, czy opinia jest pozytywna/negatywna i potwierdź wyczerpanie innych finansowanych terapii. Podpisz i podaj datę. Priorytet: dane pacjenta, choroba, lek, uzasadnienie.

Dane

adres, choroba, data, dawka, dokument, firma, gtin, icd10, ilość, imię, kwota, nazwa, nazwisko, nip, npwz, okres, pesel, podpis, postać, regon, specjalizacja, sposób, uzasadnienie