Cofnięcie zgody na świadczenie zdrowotne

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając formularz, koniecznie podaj: imię i nazwisko pacjenta, datę urodzenia, PESEL, adres, opis zabiegu/świadczenia, którego dotyczy cofnięcie zgody. Uzupełnij datę, godzinę i miejscowość podpisania oświadczenia. Pacjent musi podpisać dokument. Osoba przyjmująca weryfikuje tożsamość pacjenta, wpisuje swoje dane, miejscowość i datę, a następnie składa podpis. Nagłówek z danymi placówki i stopka (opcjonalna) uzupełnią się automatycznie.

Dane

adres zamieszkania, data, data urodzenia, godzina, imię, imię i nazwisko osoby przyjmującej, miejscowość, nagłówek, nazwisko, opis zabiegu/świadczenia, pesel, podpis osoby przyjmującej oświadczenie, podpis pacjenta, stopka