Oświadczenie o aktywacji Internetowego Konta Pacjenta

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij oświadczenie o aktywacji IKP. Podaj dane firmy (nazwa, adres, REGON, NIP) oraz swoje (imię, nazwisko, adres, PESEL). Skreśl niewłaściwy wariant "aktywowałem/aktywowałam". Zaznacz sposób aktywacji (profil zaufany - podaj datę i sygnaturę ustawy lub inny). Podpisz i podaj miejscowość oraz datę. Najważniejsze: Twoje dane, dane firmy i zaznaczenie sposobu aktywacji.

Dane

adres, data, firma, imię, miejscowość, nazwisko, nip, pesel, regon, sygnatura