Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do uczęszczania do żłobka

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając oświadczenie o braku przeciwwskazań do żłobka, koniecznie podaj imię i nazwisko dziecka, datę i miejsce urodzenia oraz nazwę i adres żłobka. Określ swój stopień pokrewieństwa z dzieckiem. Wskaż, czy dziecko choruje przewlekle lub zażywa leki (jeśli nie, skreśl te słowa). Dodatkowe informacje o zdrowiu dziecka wpisz w „inne uwagi”. Na końcu podaj miejscowość, datę i podpis.

Dane

adres, data, data urodzenia, imię, inne uwagi o stanie zdrowia, instytucja, leki, miejsce urodzenia, miejscowość, nazwisko, podpis, przewlekłe choroby, stopień pokrewieństwa