Oświadczenie o innym tytule do ubezpieczenia zdrowotnego

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając oświadczenie o innym tytule do ubezpieczenia zdrowotnego, koniecznie podaj: nazwę dokumentu, cel (np. uzyskanie świadczeń), imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia, adres, treść oświadczenia (jasno określ inny tytuł do ubezpieczenia), odbiorcę (np. NFZ) oraz datę i podpis. Priorytetem jest dokładny opis tytułu ubezpieczenia (np. kraj, umowa) i dane osobowe. Inne dane identyfikacyjne i dodatkowe informacje podaj, jeśli są wymagane. Pamiętaj o odpowiedzialności karnej za fałszywe oświadczenia.

Dane

adres, cel oświadczenia, data, dodatkowe informacje, imię, inne dane identyfikacyjne, nazwa dokumentu, nazwisko, odbiorca informacji, pesel, podpis, treść oświadczenia - punkt 1, treść oświadczenia - punkt 2, treść oświadczenia - punkt 3, treść pouczenia