Oświadczenie o kwarantannie w celu uzyskania zasiłku chorobowego

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij oświadczenie o kwarantannie drukowanymi literami. Podaj imię, nazwisko, adres, telefon i okres kwarantanny (data od-do). Wpisz serię i numer dowodu osobistego. Zaznacz, że byłeś/aś na kwarantannie i że dane są prawdziwe. Podpisz i podaj datę. Jeśli kwarantannę odbywałeś/aś z kimś, wypełnij dane tej osoby. Dodatkowe informacje o dokumencie tożsamości są opcjonalne.

Dane

adres, czytelny podpis osoby, data, imię, informacja dodatkowa, instrukcja wypełniania, która składa oświadczenie, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, opis daty 1, opis daty 2, osoba 1, osoba 2, pole danych, punkt 1 oświadczenia, punkt 2 oświadczenia, sygnatura, telefon, treść wstępna / opis dokumentu