Oświadczenie o liczbie dni pobytu

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij datę, dane świadczeniodawcy (nazwę/adres) i dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL lub dane dokumentu tożsamości). Koniecznie podaj daty rozpoczęcia i zakończenia pobytu oraz oblicz łączną liczbę dni. Podpisz oświadczenie. Pieczęć/nadruk placówki z danymi adresowymi i NIP/REGON jest wymagana, o ile nie jest już na formularzu.

Dane

adres, data, firma, imię, liczba, nazwisko, nip, numer dokumentu, oznaczenie świadczeniodawcy, pesel, regon