Oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając oświadczenie o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, koniecznie podaj swoje imię, nazwisko, adres, PESEL, rodzaj i numer dokumentu tożsamości oraz status (np. ubezpieczony). Wskaż osobę, której dotyczy oświadczenie (jeśli to inna osoba, podaj jej dane). Potwierdź prawo do świadczeń, podpisz się i podaj datę. Ważne: określ komu przysługuje prawo do świadczeń i podaj podstawę prawną. Jeśli oświadczenie nie jest składane w dniu udzielenia świadczenia, wypełnij daty "od" i "do".

Dane

adres (osoby, adres (składającego), dane osoby uprawnionej, dane świadczeniodawcy, data do, data od, data przyjęcia oświadczenia, data złożenia oświadczenia, dodatkowe informacje (język obcy), dodatkowe informacje (składane przez kogo), imię (osoby, imię (składającego), imię i nazwisko osoby przyjmującej oświadczenie, komu, której dotyczy), nazwisko (osoby, nazwisko (składającego), objaśnienia, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opcja 6, opcja 7, opcja 8, opcja dla opiekuna, pesel (osoby, pesel (składającego), podpis osoby przyjmującej oświadczenie, podpis osoby składającej oświadczenie, podstawa prawna, pouczenie, rodzaj dokumentu, rodzaj dokumentu (osoby, seria i numer dokumentu (osoby, seria i numer dokumentu (składającego), status (składającego), tytuł dokumentu, uwaga, załącznik nr