Oświadczenie o zwolnieniu z opłat za pobyt w sanatorium

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając oświadczenie o zwolnieniu z opłat za pobyt w sanatorium, koniecznie podaj: imię, nazwisko, PESEL, adres, datę, podstawę prawną uprawniającą do zwolnienia, rodzaj zwolnienia (całkowite/częściowe) oraz status/powód uzasadniający zwolnienie. Wymień dołączone dokumenty lub skreśl "kserokopię". Podpisz oświadczenie. W sekcji potwierdzenia zaznacz, czy potwierdzasz, czy upoważniasz, podaj dane dokumentu (numer, wystawca, data ważności) i podpisz. Na końcu wpisz numer dokumentu, do którego załączasz oświadczenie. Priorytetowe są dane osobowe, podstawa prawna i rodzaj zwolnienia.

Dane

adres, data, data ważności, dokument, imię, nazwa dokumentu, nazwisko, numer, oświadczenie/upoważnienie, pesel, podpis, podstawa prawna, status/powód, wystawca, zwolnienie/przywilej