Oświadczenie pacjenta dotyczące stanu zdrowia

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając formularz oświadczenia o stanie zdrowia, koniecznie podaj imię, nazwisko, dane identyfikacyjne (PESEL lub inny dokument) oraz podpisz się. Uzupełnij też datę i opis dokumentu (np. "Oświadczenie pacjenta dotyczące stanu zdrowia przed zabiegiem"). Priorytetem są odpowiedzi na wszystkie pytania (Tak/Nie), zwłaszcza pytanie 4. Jeśli na pytanie 4 odpowiesz "Tak", koniecznie odpowiedz na wszystkie podpytania. Pozostałe pola (parametry, wstęp, dodatkowe informacje) uzupełnij jeśli posiadasz te dane.

Dane

dane identyfikacyjne, data, imię, nazwisko, opis dokumentu, parametr 1, parametr 2, parametr 3, podpisujący, podpytanie 1, podpytanie 2, podpytanie 3, pole na dodatkowe informacje, pytanie 1, pytanie 2, pytanie 3, pytanie 4, wstęp