Oświadczenie Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Wypełnij dane osobowe/firmowe: imię, nazwisko, adres, telefon, NIP, REGON. Zaznacz swój status (podmiot leczniczy, praktyka, osoba fizyczna) i jeśli dotyczy, podaj nazwę i numer rejestru (instytucja, sygnatura). Wskaż wpis do KRS (jeśli tak, podaj numer) i CEIDG. Podaj miejscowość, datę, podpisz i uzupełnij rok oraz numer Dziennika Ustaw o świadczeniach.
- Dane
adres, data, firma, imię, instytucja, krs, miejscowość, nazwisko, nip, numer, regon, rok, sygnatura, telefon