Upoważnienie do dostępu do dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij formularz zaczynając od sygnatury. Podaj imię i nazwisko pacjenta oraz jego PESEL. Jeśli PESEL nie jest znany, określ okres upoważnienia. Dla małoletnich/ubezwłasnowolnionych, wypełnij dane opiekuna/przedstawiciela. Zaznacz, czy upoważniasz kogoś, czy nie. Jeśli tak, określ zakres upoważnienia (dokumentacja, informacje, oba) i podaj dane osoby upoważnionej (imię, nazwisko, PESEL lub okres). W przypadku udzielania informacji, podaj kontakt do osoby upoważnionej. Na koniec wpisz datę i podpisz.

Dane

adres, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, sygnatura, telefon