Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełnij wniosek: nazwa dokumentu, dane wnioskującego, rodzaj i zakres świadczeń, okres umowy, nazwa i numer umowy, instytucja i oddział. Dołącz listę dokumentów z opisem i dodatkowe informacje. Koniecznie sprawdź klauzulę odpowiedzialności. Podpisz, opieczętuj, podaj datę i miejscowość. Priorytet: dane wnioskującego, rodzaj świadczeń, okres i numer umowy. Informacja dodatkowa jest opcjonalna.

Dane

clausula odpowiedzialności, dane wnioskującego, data, informacja dodatkowa, instytucja, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa instytucji, numer umowy, oddział, okres, opis dokumentu nr 1, opis dokumentu nr 2, opis dokumentu nr n, opis informacji nr 1, opis informacji nr 2, opis informacji nr n, pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego, rodzaj świadczeń, zakres świadczeń