Zgoda na obecność osoby bliskiej przy świadczeniu medycznym

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Wypełniając zgodę na obecność bliskiej osoby przy świadczeniu medycznym, koniecznie podaj: nazwę placówki, swoje imię i nazwisko, PESEL (lub inny dokument tożsamości), imię i nazwisko osoby bliskiej, miejsce świadczenia oraz okres jej obecności. Podpisz dokument i wpisz swój adres oraz datę. Osoba przyjmująca zgodę również musi się podpisać, podać adres i datę. Najważniejsze: dane pacjenta i osoby bliskiej, miejsce i czas świadczenia.

Dane

adres osoby odbierającej, adres pacjenta, dane identyfikacyjne pacjenta, firma, imię, imię osoby bliskiej, miejsce udzielenia świadczenia, nazwisko, nazwisko osoby bliskiej, okres, podpis osoby odbierającej, podpis pacjenta