Potwierdzenie odbioru dokumentów medycznych

Prawo

medyczne

Kategoria

potwierdzenie

Instrukcja

Uzupełnij dane osoby odbierającej: imię, nazwisko, PESEL i numer dowodu. Wpisz datę odbioru i zaznacz rodzaj dokumentu. Podaj dane pacjenta: imię, nazwisko i PESEL. Określ jednostkę wydającą (Poradnia, Oddział, laboratorium). Wpisz liczbę dokumentów cyfrą i słownie. Odbierający podpisuje i datuje. Wydający weryfikuje tożsamość, wpisuje miejscowość, datę, swoje dane i podpisuje. Pieczątka placówki jest obowiązkowa.

Dane

data, imię, liczba, liczba słownie, miejscowość, nazwa placówki, nazwisko, nr dowodu, pesel, pieczęć podmiotu leczniczego