Skierowanie do hospicjum domowego

Prawo

medyczne

Kategoria

skierowanie

Instrukcja

Wypełnij formularz danymi pacjenta: imię, nazwisko, PESEL, wiek, adres, telefon. Podaj kod ICD-10 i opisz rozpoznanie. Uzasadnij skierowanie, opisując przyczynę i dotychczasowe leczenie. Zaznacz, czy leczenie przyczynowe zostało zakończone. Pamiętaj o dacie, miejscowości i pieczątce instytucji. Lekarz musi się podpisać i podbić skierowanie.

Dane

adres, data, icd, imię, leczenie, lekarz, miejscowość, nazwisko, pesel, przyczyna, rozpoznanie, telefon, wiek