Skierowanie na turnus leczniczo profilaktyczny

Prawo

medyczne

Kategoria

skierowanie

Instrukcja

Wypełnij nagłówek firmowy, adres instytucji i datę. Podaj dane osoby kierowanej: imię, nazwisko, adres, dokument tożsamości i miejsce pracy. Wskaż szpital i jego adres. Zaproponuj termin turnusu (do uzgodnienia). W uwagach opisz stan zdrowia. Podaj dane bliskiej osoby: imię, nazwisko, datę urodzenia i pokrewieństwo. Lekarz i dowódca/przełożony muszą podpisać i opieczętować skierowanie. Uzgodnij termin z placówką.

Dane

adres, firma, imię, informacja o uzgadniaczach terminu, nagłówek firmowy, nazwisko, numer, numer identyfikacyjny, okres, podpis i pieczątka dowódcy/przełożonego, podpis i pieczątka lekarza, stopień pokrewieństwa, szpital, uwagi