Specyfikacja Kosztów Świadczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

specyfikacja

Instrukcja

Wypełnij formularz Specyfikacji Kosztów Świadczenia: 1. Numer wniosku (sekcja A). 2. Dane świadczenia: zakres, daty rozpoczęcia i zakończenia (RRRR-MM-DD), osobodni (sekcja B). 3. Opis sekcji C, daty i osobodni. W tabeli C.1: kod produktu, nazwa świadczenia, liczba, wartość (PLN), suma. Powtórz sekcję C w razie potrzeby. 4. Opis badania, nazwa, liczba, cena jednostkowa, wartość (PLN) w sekcji D. Oblicz i wpisz sumę. Powtórz sekcję D w razie potrzeby. Wpisz ogólną wartość kosztów medycznych. 5. Wypełnij sekcję E, jeśli dotyczy, powtarzając w razie potrzeby. 6. Koszty pozamedyczne (PLN) w sekcji F. 7. Całkowity koszt świadczenia (PLN) w sekcji G. 8. Data (RRRR-MM-DD) i nazwa świadczeniodawcy (sekcja H). 9. Podpisz. 10. Numer strony i liczba stron. Priorytet: sekcje A, B, C, D, F, G, H oraz podpis.

Dane

całkowita wartość w pln, cena jednostkowa, dane, data, firma, kod produktu, liczba, liczba stron, nazwa, nazwa świadczenia, numer strony, numer wniosku, ogólna wartość medycznych kosztów świadczeń, okres, opis, opis badania, opis danych, opis podsekcji, opis sekcji c, opis sekcji e, suma, wartość w pln, wartość w zł, wnioskowany całkowity koszt świadczenia, świadczeniodawca