Sprzeciw ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci

Prawo

medyczne

Kategoria

sprzeciw

Instrukcja

Wypełniając formularz sprzeciwu ujawnienia informacji o stanie zdrowia po śmierci, koniecznie podaj: dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL, adres), podstawę prawną (np. art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta), czynność, której dotyczy sprzeciw (np. udzielenia informacji), przedmiot czynności (np. o stanie zdrowia) oraz listę osób, którym pacjent sprzeciwia się ujawnieniu informacji (z imieniem, nazwiskiem i relacją). Konieczny jest też podpis pacjenta i data. Priorytetem są dane identyfikujące pacjenta i osoby, którym zakazuje się dostępu do informacji. Wypełnij też pola dotyczące skutków sprzeciwu. Adres placówki i jej pieczęć uzupełni personel.

Dane

adres, adres placówki medycznej, adres zamieszkania, czynność, imię, informacja o skutkach, inne relacje, nazwa placówki medycznej, nazwisko, numer pesel, opis, podpis, podstawa prawna, przedmiot czynności, relacja