Upoważnienie do dokumentacji medycznej za życia ze sprzeciwem udostępnienia po śmierci

Prawo

medyczne

Kategoria

upoważnienie

Instrukcja

Aby wygenerować upoważnienie, koniecznie podaj: nazwę dokumentu (Upoważnienie do dokumentacji medycznej za życia ze sprzeciwem udostępnienia po śmierci), imię i nazwisko pacjenta, czynność (np. wgląd, odbiór), imię i nazwisko osoby upoważnionej, datę i podpis. Ważne: zaznacz sprzeciw udostępnienia po śmierci. Telefon i email osoby upoważnionej ułatwią kontakt. System/instytucja to miejsce ewentualnej zmiany oświadczenia. Treść w innym języku wymaga tłumaczenia.

Dane

adres email, czynność, data, imię, nazwa dokumentu, nazwisko, pacjent, podpis, system/instytucja, telefon, treść w języku oryginalnym, tłumaczenie treści w języku oryginalnym, zgoda/sprzeciw