Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

upoważnienie

Instrukcja

Wypełnij pieczątkę firmową. Podaj rodzaj dokumentacji, imię i nazwisko oraz PESEL pacjenta. Wpisz imię, nazwisko i PESEL osoby upoważnionej. Powtórz rodzaj dokumentacji. Uzupełnij stanowisko, dział i firmę wystawiającą. Określ okres ważności (data lub "bezterminowo"). Pacjent musi podpisać i podać datę. Opcjonalnie dodaj tekst o weryfikacji tożsamości. Osoba upoważniona podpisuje się, podaje imię, nazwisko i datę odbioru upoważnienia.

Dane

dane identyfikacyjne osoby upoważnionej, dane identyfikacyjne pacjenta, dział, firma, imię, nazwisko, okres, opcjonalny tekst dotyczący weryfikacji tożsamości, rodzaj dokumentacji, stanowisko