Upoważnienie do uzyskiwania informacji i dokumentacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

upoważnienie

Instrukcja

Wypełnij swoje imię, nazwisko, adres i PESEL. Następnie zdecyduj, komu i na jaki okres udzielasz upoważnienia do informacji o zdrowiu i/lub dokumentacji medycznej. Wpisz imię i nazwisko osoby upoważnionej i zaznacz, czy upoważnienie działa za życia, po śmierci, czy w obu przypadkach. Jeśli nikogo nie upoważniasz, zaznacz to. Na końcu wpisz adres, datę i złóż podpis. Priorytetem są Twoje dane i wybór, kogo upoważniasz.

Dane

adres, adres składania oświadczenia, data, imię, imię i nazwisko osoby upoważnionej do dokumentacji, imię i nazwisko osoby upoważnionej do informacji, nazwisko, okres upoważnienia do dokumentacji, okres upoważnienia do informacji, pesel