Wniosek o akceptację transportu sanitarnego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o akceptację transportu sanitarnego, koniecznie podaj dane osoby wnioskującej (imię, nazwisko, adres, telefon), dane pacjenta (imię, nazwisko, PESEL/identyfikator, adres, informacje o stanie zdrowia), rodzaj i cel transportu (np. medyczny, wizyta lekarska), adres docelowy oraz uzasadnienie. Podpisz wniosek i podaj datę. Priorytetem są dane pacjenta i uzasadnienie transportu. Dodatkowo podaj dystans, rodzaj transportu i ewentualne załączniki. Opcjonalnie wskaż usługodawcę.

Dane

adres, cel, cel transportu, data, dodatkowe informacje, dystans, firma, imię, informacje o pacjencie, lista załączników, nazwisko, opcjonalne potwierdzenie, pesel/identyfikator, powód transportu, rodzaj transportu, rodzaj usługi, sygnatura, telefon, usługodawca, uzasadnienie