Wniosek o autoryzację

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o autoryzację, koniecznie podaj nazwę firmy, adres siedziby (miejscowość, kod, ulica, numer domu i lokalu), NIP, KRS, kod i nazwę świadczenia, REGON i adres zakładu leczniczego. W oświadczeniu wpisz nazwę firmy, numer artykułu, datę i sygnaturę aktu prawnego. Wymień załączniki i złóż podpis. Priorytetowe są dane identyfikacyjne firmy i informacje o świadczeniu. Upewnij się, że adres korespondencji jest poprawny, jeśli różni się od adresu siedziby. Dokładnie wypełnij sekcję "Miejsce udzielania świadczeń" dla każdego miejsca.

Dane

adres, data, firma, kod, kod pocztowy, krs, miejscowość, nazwa, nip, numer artykułu, numer domu, numer lokalu, podpis, regon, sygnatura, ulica, zakres