Wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek DRUKOWANYMI literami. Podaj PESEL lub serię i numer dokumentu tożsamości, NIP (jeśli posiadasz). Wpisz imię, nazwisko, datę urodzenia i adres. Koniecznie zaznacz oświadczenie o braku obowiązkowego ubezpieczenia i wskaż datę rozpoczęcia dobrowolnego ubezpieczenia. Podaj deklarowany dochód (cyfry i słownie). Podpisz i podaj miejscowość oraz datę. Jeśli zgłaszasz rodzinę, podaj ich dane (PESEL, imię, nazwisko, pokrewieństwo) i zaznacz odpowiednie oświadczenia.

Dane

adres, data, data_urodzenia/okres, firma, imię, kwota, miejscowość, nazwisko, nip, oddział, okres, pesel, pesel/seria_numer_dokumentu, podpis, relacja_rodzinna, stopień_pokrewieństwa/okres, sygnatura/wydany_przez, telefon/adres