Wniosek o dofinansowanie aktywowania Internetowych Kont Pacjentów

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o dofinansowanie IKP, koniecznie podaj dane identyfikacyjne firmy (nazwa, adres, REGON, NIP), informacje o dokumencie uprawniającym do dofinansowania (nazwa, sygnatura) oraz dane rachunku bankowego. Uzupełnij cel dofinansowania ("aktywowanie Internetowych Kont Pacjentów"), osoby/podmioty uprawnione, podstawę prawną, okres zobowiązania i nazwę organu kontrolującego. Podaj datę, miejscowość i złóż podpis. Priorytetem są dane firmy, dokumentu/umowy i rachunku bankowego.

Dane

adres, cel dofinansowania, data, dokument/umowa, firma, informacja 1, informacja 2, miejscowość, nip, numer_rachunku, okres, organ/instytucja, osoby/podmioty, podpis, przepis prawny, regon, sygnatura