Wniosek o kwalifikację do programu leczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełniając wniosek o leczenie, zacznij od nazwy programu i kodu ICD-10. Koniecznie podaj dane pacjenta: imię, nazwisko, PESEL i datę. Wpisz nazwę placówki, wiek, wzrost i wagę pacjenta. Uzasadnij kwalifikację do programu, wymieniając spełnione kryteria. Dodaj wyniki badań i zaznacz przeciwwskazania. Na końcu podpisz się, podaj datę, telefon i nazwę placówki. Pieczątka placówki jest obowiązkowa.

Dane

dane pacjenta, data, imię, kod, kryteria kwalifikacji, nazwa programu, nazwa świadczeniodawcy, nazwisko, pesel, przeciwwskazania, sygnatura, telefon, uwagi, wyniki badań