Wniosek o kwalifikację do programu lekowego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek zaczynając od opisu programu lekowego i kompetencji zespołu. Podaj dane jednostki koordynującej i lekarzy. Opisz zasady kwalifikacji i procedury medyczne. Następnie wpisz dane pacjenta, jednostki kierującej i świadczeniodawcy. Szczególnie ważne: opis stanu zdrowia pacjenta, kryteria kwalifikacji, przeciwwskazania, wyniki badań (krzepnięcie, morfologia, zakażenia, test ciążowy u kobiet), epikryza. Podaj datę, podpisz i podaj numer PWZ. W decyzji wpisz dane pacjenta, lek i decyzję. Uzupełnij dane administratora danych i oświadczenie pacjenta.

Dane

adres, adres strony internetowej, cel przetwarzania danych, data, decyzja, epikryza, firma, imię, kryteria kwalifikacji do programu, kwalifikacje lekarzy specjalistów – członków zespołu koordynacyjnego, lek, morfologia krwi, nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu, opis, parametry krzepnięcia krwi, pesel, podstawa prawna, przeciwwskazania do włączenia do programu, przepis, specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg icd 9 cm), stężenie, test ciążowy, tytuł/stanowisko osoby podejmującej decyzję, wyniki badań w kierunku zakażenia, wyniki innych badań i informacje o stanie klinicznym, wyniki pozostałych badań, zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia