Wniosek o leczenie poza granicami kraju

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Koniecznie wypełnij dane osobowe (imię, nazwisko, data urodzenia, adres, telefon, numer identyfikacyjny), opis stanu zdrowia, historię choroby, proponowany zakres leczenia, uzasadnienie wyjazdu, przewidywane koszty oraz dane lekarza. Priorytetowo traktuj dokładny opis stanu zdrowia, uzasadnienie potrzeby leczenia za granicą i dane kontaktowe. Podpisz wniosek i zadbaj o podpisy lekarzy w odpowiednich częściach. Pamiętaj o numerze identyfikacyjnym wniosku. Sprawdź przepisy i informacje o składaniu.

Dane

adres, cel_wyjazdu, czas_oczekiwania, dane_konsultanta, dane_kontaktowe_lekarza, dane_lekarza, dane_lekarza/placówki, dane_pacjenta, historia_choroby, imię, informacje_o_składaniu_wniosku, instrukcje_wypełniania_poszczególnych_części, instytucja, koszt, lista_załączników, nazwisko, numer_identyfikacyjny, numer_identyfikacyjny_wniosku, ocena_konieczności_transportu, ocena_możliwości_leczenia_w_kraju, ocena_zasadności_leczenia_za_granicą, okres, opcje_przedmiotu_wniosku, opis_zdrowia, oświadczenie, podpis_elektroniczny, prognoza, przepis_prawny, sygnatura, telefon, uzasadnienie, uzasadnienie_dodatkowe, zakres_leczenia, środek_transportu