Wniosek o objęcie refundacją leku

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek zaczynając od numeru wniosku i dwóch sygnatur. Podaj swoje dane kontaktowe (telefon, faks, email). Uzupełnij sekcje 1-14, 17-18, 2H, 2F, 2G, 20-24, 27-28, -H, -F, -G, T i sekcje z "I". W -H i -F wpisz okres, w -G wartości refundacji. W [KRAJ] wpisz kraj, w [DANE] - wymagane informacje. Na dole podaj dane i podpis osoby upoważnionej oraz podpis pracownika.

Dane

adres, dane, imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy, kraj, numer wniosku, okres, podpis osoby upoważnionej, podpis pracownika, sygnatura, telefon, wartość