Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek zaczynając od danych identyfikacyjnych firmy (nazwa, adres, REGON, NIP). Koniecznie podaj dane osoby reprezentującej firmę i dane rejestrowe. W sekcji "Przedmiot umowy" wpisz kod i nazwę postępowania oraz dane ilościowo-cenowe (liczba świadczeń, cena, wartość) dla każdego kwartału. Wskaż miejsca udzielania świadczeń, podając ich adresy i kody. Uzupełnij dane personelu (nazwisko, PESEL, zawód) i sprzętu. Niezbędne są także informacje o podwykonawcach i współrealizatorach, jeśli występują.

Dane

adres, dostępność, firma, harmonogram dostępności, ilość, imię, jednostka rozliczeniowa, kod komórki org., kod profilu, kod przedmiotu postępowania, kod zakresu świadczeń, liczba, liczba godzin pracy tygodniowo, nazwa profilu medycznego, nazwa przedmiotu postępowania, nazwa sprzętu, nazwa zakresu świadczeń, nazwisko, nip, nr prawa wyk. zawodu, nr seryjny sprzętu, oferowana cena jednostki, okres, opis przedmiotu podwykonawstwa, opis przedmiotu współrealizacji, pesel, pozycja/e umowy, przedmiot świadczeń podwykonywanych, przedmiot świadczeń współrealizatora, regon, rodzaj dostępności sprzętu, rok produkcji, specjalność komórki org., stanowisko/funkcja pracownika, stopień specjalizacji, sygnatura, telefon, teryt, umowa/promesa, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, unikalny wyróżnik osoby z wykazu, unikalny wyróżnik podwykonawcy, unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu, unikalny wyróżnik współrealizatora, wartość, zakres współrealizacji, zawód/specjalność