Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Koniecznie wypełnij dane identyfikacyjne firmy (nazwa, adres, REGON, NIP) i osoby upoważnionej (imię, nazwisko, telefon). Podaj dane rejestrowe (rodzaj, numer, data). Wpisz kod i nazwę przedmiotu postępowania oraz cenę jednostkową. Uzupełnij tabelę z liczbą i wartością świadczeń. Określ miejsce udzielania świadczeń (nazwa, adres) i dane personelu (imię, nazwisko, zawód). Jeśli korzystasz z podwykonawców/współrealizatorów, podaj ich dane. Priorytet: dane firmy, osoby upoważnionej, przedmiot postępowania, cena i miejsce świadczenia.

Dane

adres, cena, data, data ostatniej aktualizacji, data ważności, dostępność, firma, forma prawna, godziny, harmonogram, ilość, ilość sprzętu, imię, jednostka, kod komórki, kod profilu, kod przedmiotu, kod terytorialny, kod zakresu, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca, nazwa profilu, nazwa przedmiotu, nazwa sprzętu, nazwa zakresu, nazwisko, nip, numer prawa, numer seryjny, numer wpisu, opis, organ rejestrujący, pesel, pozycja, przedmiot świadczeń podwykonywanych, przedmiot świadczeń współrealizatora, regon, rodzaj dostępności sprzętu, rodzaj rejestru, rok produkcji, specjalność, stanowisko, stopień specjalizacji, telefon, terytorium, umowa/promesa, wartość, wyróżnik, wyróżnik osoby, wyróżnik podwykonawcy, wyróżnik sprzętu, wyróżnik współrealizatora, zakres certyfikatu, zawód/specjalność