Wniosek o odstąpienie od opłaty lub rozłożenie na raty

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek zaczynając od miejscowości i daty w prawym górnym rogu. Podaj imię, nazwisko, PESEL i adres. Wskaż instytucję i jej adres. Wybierz: zwolnienie z opłaty LUB rozłożenie na raty. Uzupełnij podstawę prawną ([PRZEPIS PRAWNY]) i cel opłaty. Szczegółowo opisz sytuację w uzasadnieniu. Załącz dokumenty. Przy rozłożeniu na raty doprecyzuj warunki. Na końcu podaj miejscowość, datę i podpisz.

Dane

adres, cel opłaty, data, dodatkowe informacje/wyjątki, imię, instytucja, miejscowość, nazwisko, pesel, podpis pracownika, podpis wnioskodawcy, przepis prawny, uzasadnienie