Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Wypełnij wniosek WIELKIMI LITERAMI czarnym/niebieskim długopisem. Koniecznie: dane pacjenta (PESEL lub seria/numer dokumentu, imię, nazwisko, adres), opis stanu, rozpoznanie i uzasadnienie (przez lekarza), data i podpis lekarza, sposób wypłaty, załączniki. Lekarz wypełnia wniosek, jeśli wypadek/choroba zawodowa. Pacjent podpisuje i datuje. Priorytet: dane pacjenta i lekarza, opis przypadku. Dołącz wymagane dokumenty.

Dane

adres, adres strony internetowej, adres zagraniczny, data (podpis lekarza), data (podpis pacjenta), dokument 1, dokument 2, imię, instytucja, lekarz, nazwisko, numer rachunku bankowego, opis stanu przedmiotowego, pesel, rodzaj załącznika 1, rodzaj załącznika 2, rodzaj załącznika 3, rozpoznanie, seria i numer dokumentu, telefon, uzasadnienie, zakres świadczeń